Utilisés par la Sécurité Sociale pour le calcul des remboursements de soins de l’assuré. Ils se décomposent en trois éléments : le Prix Unitaire, le Coefficient et la Quantité.
Prix Unitaire : 1er élément du Tarif de Base de la Sécurité Sociale. Les actes effectués par les praticiens sont codifiés par une lettre-clé à laquelle est attribuée une ou deux valeurs (selon qu’il s’agira d’un Tarif de Convention ou d’un Tarif d’Autorité).
Coefficient : En cas d’actes effectués par les praticiens, le prix unitaire peut être affecté d’un coefficient multiplicateur selon l’importance de l’intervention.
Quantité : Le nombre d’actes, de consultations ou de visites multipliées par le Prix Unitaire et le Coefficient (le cas échéant), déterminera le Tarif de Base.
Comme son nom l’indique, il est appliqué par la majorité des praticiens conventionnés. Ces tarifs sont conclus entre les caisses de la Sécurité Sociale et les représentants des professions médicales. Ils sont périodiquement révisés par modification de la valeur de la lettre-clé.
Les médecins du » secteur 1 « appliquent les stricts Tarifs de Convention de la Sécurité Sociale ; (toutefois, certains d’entre eux bénéficient d’un droit permanent à dépassement en fonction de leurs titres universitaires ou de leur notoriété).
Les médecins du » secteur 2 « , tout en restant conventionnés, ont opté pour des honoraires libres avec » tact et mesure » selon l’expression consacrée. Si, de manière générale, les Tarifs de Convention se rapprochent souvent des prix pratiqués dans le milieu médical, il existe cependant des domaines largement sous-évalués (notamment les prothèses dentaires).
Identiques au Tarifs de Convention dans leur calcul et leur procédure, ils s’appliquent principalement au domaine de l’Optique
Là aussi, les tarifs sont largement sous-évalués.
Ces tarifs sont fixés par arrêtés ministériels. Ils servent de base au remboursement des actes des praticiens Non Conventionnés. Ces tarifs sont extrêmement bas (inchangés depuis…1960 !), et concernent paradoxalement les médecins de » secteur 3 « , praticiens Non Conventionnés choisissant librement leurs honoraires. Les lettres-clé désignent les mêmes actes dans tous les Tarifs de Base, mais concernant le Tarif d’Autorité, leur valeur est nettement inférieure à celle des Tarifs de Convention.
Une fois établie la Base de Remboursement, la Sécurité Sociale rembourse au patient un certain pourcentage de ce Tarif de Base, établi selon le domaine médical concerné.
La différence entre le Tarif de Base et le Remboursement Sécurité Sociale s’appelle le Ticket Modérateur ; il est donc à la charge de l’assuré. Lorsque le praticien applique le Tarif de Convention, le patient n’aura à sa charge que le Ticket Modérateur.
Afin d’éviter l’avance de tous les frais, la plupart des pharmacies ainsi que les hôpitaux conventionnés ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires proposent le Tiers-Payant sur tous les actes ou produits conventionnés. Ce système permet à l’assuré de ne régler que le Ticket Modérateur, et le dispense de l’avance des autres frais. (Ceux-ci seront directement réglés aux organismes médicaux par la Sécurité Sociale).
Certains actes, quoique codifiés par la Sécurité Sociale, doivent auparavant, recevoir l’agrément de ses Médecins-Conseil sous peine de ne pas être remboursés. Ainsi, toutes les prescriptions concernant les prothèses dentaires, l’orthodontie, les lentilles de contact, le matériel orthopédique, les prothèses non dentaires et les cures thermales doivent être transmises à la Sécurité Sociale et faire l’objet d’une demande de prise en charge avant l’exécution des soins. Sans cette précaution, le patient risque de devoir supporter l’intégralité des frais.
Les professionnels de la santé peuvent être autorisés à dépasser les tarifs fixés, sans que le régime obligatoire prenne en charge ces dépassements. Deux catégories de médecins sont concernés :
Les médecins titulaires d’un droit permanent à dépassement » D.P », accordé jusqu’en 1980, en raison notamment de leur notoriété. Ce droit n’est plus attribué mais reste un acquis pour les médecins l’ayant obtenu avant 1980.
Les médecins qui ont choisi d’exercer en « secteur 2 « , droit accordé depuis 1980.
Lorsque les honoraires sont supérieurs aux Tarifs de Base, outre le Ticket Modérateur, la différence entre le Tarif de Base et les Frais Réels est à la charge de l’assuré.
Somme forfaitaire qui reste à la charge de l’assuré pour chaque journée d’hospitalisation.
La sécurité sociale ne rembourse pas à 100% les frais de santé, sauf certaines affections spécifiques pouvant être prises en charge totalement.
Le rôle de la complémentaire santé est de pallier à ces carences, en permettant à chacun d’être beaucoup mieux remboursé, voire en totalité selon l’option choisie. Chaque complémentaire santé a sa spécificité et son choix dépend pour une grande part des besoins médicaux de l’assuré ou de ses prévisions.
Toutes les complémentaires santé règlent au moins l’équivalent du Ticket Modérateur pour tout acte remboursé par la Sécurité Sociale.
Par la prise en charge pour les hôpitaux et par le chéquier » santé-pharma » pour les pharmacies pratiquant le tiers-payant, vous n’avez donc plus rien à débourser, grâce au système informatique Noémie.
La mutuelle se trouve directement en relation avec votre centre de Sécurité Sociale
Le choix d’une mutuelle va donc particulièrement dépendre,
– d’une part des dépassements d’honoraires pratiqués par les praticiens des assurés
– et d’autre part des frais de prothèses ou frais d’optique prévus, dont les remboursements Sécurité Sociale sont très faibles, voire inexistants.
De manière générale, les prestations versées par les mutuelles groupes viennent compléter celles de la Sécurité Sociale ; toutefois, dans le cas de prothèses ou de lentilles optiques refusées par la Sécurité Sociale, la plupart des mutuelles prévoient un remboursement, ce qui en augmente considérablement l’intérêt. Autrement, sauf cas exceptionnel et dûment précisé, une mutuelle ne remboursera que des actes codifiés et déjà remboursés par la Sécurité Sociale.
On trouve trois types principaux de remboursements, de la part des mutuelles, venant compléter ceux de la Sécurité Sociale
– En pourcentage des tarifs de base de la Sécurité Sociale,
– En forfaits calculés par rapport au Plafond de la Sécurité Sociale,
En frais réels. (Il va de soi que toute garantie proposée se limite aux frais réels du client, remboursement Sécurité Sociale inclus).
B
B : Actes de biologie.
BM : Actes de biologie avec utilisation d’un marqueur (immunologie).
BP : Actes de biologie réservés à des médecins spécialistes (anatomie et cytologie pathologiques).
BR : Actes de biologie avec utilisation d’ un marqueur isotopique (immunologie).
C
Acte ou Praticien conventionné (secteurs 1 & 2).
C : Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.
Cs : Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié.
CNPSY : Consultation au cabinet par le médecin neuro-psychiatre qualifié ou neurologue qualifié.
D
D ou DC : Actes pratiqués par le chirurgien-dentiste autres que l’orthopédie dento-faciale, les obturations dentaires définitives, les traitements des parodontoses et de prothèses dentaires.
DE : Majoration pour “ Demande Exceptionnelle ”, non remboursée par le régime obligatoire, mais pris en charge par les complémentaires santé.
E
E : Actes ou traitements pour lesquels une obligation d’entente préalable est nécessaire.
F
Forfait : (dans la limite des frais réels, remboursement SS inclus).
Frais réels : Dépense exacte du patient (remboursement SS inclus).
I
IF : Indemnité Forfaitaire de déplacement pour les visites à domicile.
IK : Indemnité horokilométrique pour les visites à domicile.
ISD : Indemnité Spéciale de Dérangement pour les visites à domicile.
K
K ou KC : Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin.
N
Acte ou Praticien non conventionné (secteur 3)
P
P : Actes d’anatomie et de cytologie pathologique pratiqués par le médecin spécialiste qualifié.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale.
PTSS : Plafond trimestriel de la Sécurité Sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
R
Régime Obligatoire : Le Régime Obligatoire de protection sociale français, couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, la maternité et l’accident.
S
SPR : Actes d’orthopédie dento-faciale, actes pour obturations dentaires définitives et traitements des parodontoses et actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.
SF : Actes pratiqués par la sage-femme.
SFI : Soins Infirmiers pratiqués par la sage-femme.
SPM : Actes d’orthopédie dento-faciale, actes pour obturations dentaires définitives et traitements des parodontoses et actes de prothèse dentaire pratiqués par le médecin.
T
TA : Tarif d’Autorité
TC : Tarif de Convention
TM : Ticket Modérateur
TMC : Ticket Modérateur du Tarif de Convention
TR : Tarif de Responsabilité
V
V : Visites au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.
VD : Visites à domicile effectuées le week-end à partir du samedi midi.
VN : Visites à domicile effectuées la nuit entre 20 H et 8 H.
VMU : Visites à domicile effectuées en urgence dans la journée.